اشتباه در سازمانها به دلايل مختلفي اتفاق ميافتد، ولي اغلب آنها قابل جلوگيري است.
اگر افراد هنگام بروز مشکل، آنرا شناخته و علت را ريشه يابي كنند و يك اقدام اصلاحي مناسب انجام دهند، از بروز مشكلات در مراحل مختلف كار پيشگيري ميشود.
در صورت بروز اشتباه نیز، مشكل در كمترين زمان شناسايي ميشود و از بين ميرود.
استفاده از تكنيكهاي خطا ناپذيرسازي ساده در اجزاي مكانيكي و دستگاهها ميتواند بصورت مؤثري از بروز اشتباه و دوبارهكاريها و اتلاف منابع جلوگيري كند.
هر چه مقدار خطا و اشتباهات نيروي انساني بيشتر شود، سيستم مجبور به دوبارهكاري و اصلاح خطا خواهد شد.
و هر چه دوبارهكاري در سيستم افزايش يابد، بهرهوري نيروي انساني كاهش پيدا خواهد كرد.
پس يكي از راههاي افزايش بهرهوري، كاهش خطاهاي نيروي انساني است.
پوكايوكه (خطا ناپذيرسازي) توسط يك مهندس توليد ژاپني به نام شي جي يو شينگو ابداع شد.
او كسي بود كه باعث ايجاد تحولات عظيمي در بسط مفهوم كنترل كيفيت در ژاپن شد.
پوكايوكه به صورت «Poh-Kah-Yoh-Key» تلفظ ميشود.
معناي پوكا (خطاهاي غيرعمدي) و معنای يوكه (پرهيز) است.
پوكايوكه سيستمي است كه از هدر رفتن انرژي، زمان و منابع قبل از بروز خطا در آينده، جلوگيري ميكند.
اصليترين اين خطاها، خطاهاي نيروي انساني است.
در اكثر موارد خطاهاي غيرعمدي نيروي انساني موجب بروز صدمات و هدر رفتن منابع ميشود.
اگر بتوان با تكنيكهايي باعث كاهش متغيرها در فرآيند و كاهش خطاهاي نيروي انساني شد، در واقع بازده نيروي انساني بيشتر تحت كنترل خواهد بود.
اغلب خرابيها در يكي از پنج حالت زير رخ ميدهد:
1. در طراحي فرآيندهاي استاندارد، رويههاي مناسبي رعايت نشده باشد.
مثلاً اگر در عمليات پرسكاري، مسائل ايمني در نظر گرفته نشود، احتمال وقوع حادثه وجود خواهد داشت.
2. عملاً در بسياري از عمليات، تغييرپذيري وجود دارد.
به عنوان مثال بیش از حد كار كردن ياتاقانهاي يك ماشين ميتواند موجب ايجاد خرابي شود كه با تعمير و نگهداري مناسب ميتوان از بروز آن جلوگيري كرد.
3. گاهي ممكن است از مواد غيريكنواخت و يا آسيب ديده استفاده شود.
راه حل اين است كه مواد ورودي به هنگام تحویل، حتماً بازرسي شوند تا از خرابي يا تغييرپذيري احتمالي جلوگيري شود.
4. قطعات فرسوده يك ماشين ميتواند موجب ايجاد خرابي شود كه با تعمير و نگهداري مناسب و مديريت ابزار ميتوان از بروز مشكل جلوگيري كرد.
5. اگر تمامي موارد فوق درست و صحيح اجرا شود، اشتباه اپراتور و خطاي انسان ميتواند باعث بروز خطا، خرابي و حادثه شود.
معمولاً چهار حالت اول هر كدام داراي راهحلهايي است كه توضيح داده شد ولي چون خطاي انساني قابل پيشبيني نيست پيشگيري آن نيز سختتر است.